IZGUBA MENSTRUACIJE: normalizirano ne pomeni normalno

Alja Žagar

Sem osebna trenerka in fitnes entuziastka, z veliko željo pomagati ženskam pri doseganju njihovega polnega potenciala in življenja, ki si ga zaslužijo. Ker menim, da bi ženske morale zahtevati več, bova skupaj ob upoštevanju tvojih individualnih potreb delali na optimizaciji tvojega zdravja in življenjskega sloga in te tako pripeljali do zastavljenih ciljev.

Menstrualni cikel lahko upravičeno štejemo za enega od kazalnikov zdravja ženske, ki ponuja vpogled v hormonsko (ne)ravnovesje posameznice. Takšne ali drugačne motnje menstrualnega cikla tekom življenja marsikatere ženske niso redkost, bolj resen problem, ki sega onkraj vprašanja plodnosti pa nastane, ko menstruacija iznenada (ali postopoma) preneha. Pri okoli 30% primerov izguba menstruacije pri ženskah v rodni dobi pomeni hipotalamično amenorejo, ki po nekaterih podatkih letno po svetu prizadane okoli 17,4 milijona žensk. Funkcionalno hipotalamično amenorejo, oziroma sekundarno hipotalamično amenorejo (v nadaljevanju HA – izguba menstruacije) lahko definiramo kot stanje, pri katerem pri ženski zaradi (kombinacije) specifičnih vzrokov pride do izostanka treh ali več zaporednih menstruacij. Poznamo tudi primarno HA, kjer pri posameznici pred petnajstim letom, z normalno rastjo in razvitimi sekundarnimi spolnimi znaki do menstruacije sploh ne pride.

Do HA – izguba menstruacije lahko vodi zgolj en ali pa kombinacija vzrokov (stresorjev), najpogosteje bo šlo za prenizek energijski vnos, prekomerno fizično aktivnost in/ali stres. Eden ali več dejavnikov zmoti pravilno delovanje hipotalamusa v možganih, zaradi česar bo izločanje hormona GnRH nižje. Slednje naprej v verigi komunikacije vpliva na delovanje hipofize in jajčnikov, ki posledično več ne izločajo dovoljšnjih vrednosti hormonov ključnih za zdrav menstrualni cikel in za vrsto ostalih pomembnih sistemov v telesu. Zdravljenje HA bo zato izrednega pomena, da se posameznica izogne dolgoročnim negativnim posledicam, ki jih takšno hormonsko neravnovesje lahko povzroči predvsem na njeni plodnosti in zdravju kosti.

Izguba menstruacije - problematika se širi onkraj meja športa

V športnih krogih kjer je izguba menstruacije najpogostejša (predvsem pri športih s poudarkom na estetiki, kot sta gimnastika in ples) se situacija prek izobraževanja, ozaveščanja športnic in njihovih ekip ter bolj odprtega dialoga o problematiki in o pomenu menstrualnega cikla počasi izboljšuje. Problematika pa se v zadnjem času hitro širi onkraj meja (profesionalnega) športa, saj je tveganju za to bolezensko stanje že izpostavljen širši krog žensk.

V družbi, ki nas z vseh strani bombardira s “popolnimi telesi”, nas bolj ali manj neposredno spodbuja k doseganju nedosegljivih, oziroma na dolgi rok nevzdržnih lepotnih idealov, ki na kocko postavljajo naše zdravje, marsikatera ženska, ne glede na to kako osebnostno močna je, zapade v začaran krog restriktivnega prehranjevanja in/ali prekomerne fizične aktivnosti. Odnos do hrane s katerim posameznica ne pokriva svojih osnovnih energijskih potreb, ki se pogosto odraža kot motnje hranjenja ali motnje prehranjevanja, pogosto v kombinaciji s prekomerno vadbo in hitrim, stresnim tempom življenja, bo lahko hitro vodil do porušenja občutljivega hormonskega ravnovesja. V svetu, kjer je žensko telo še vedno predmet vsakodnevnega ocenjevanja in komentiranja s strani okolice, kjer nam na bolj ali manj očiten način vcepljajo sporočilo “jej manj, tehtaj manj”, je težko ohraniti jasne misli o tem kaj je dejansko pomembno, kako tak svet navigirati in ne podleči pastem takšnih sporočil. Slednje bo še posebej problematično pri mlajših dekletih, ki predstavljajo posebej ranljivo skupino in so tako bolj dovzetna za škodljiva sporočila iz okolice, ki se z leti nabirajo v podzavesti in pogosto porušijo zdrav odnos s hrano in vadbo ali pa preprečijo, da je tak odnos sploh vzpostavljen. Posledice so v takih primerih lahko dolgoročne, škodo pa pustijo tako na telesnem kot na duševnem zdravju.

Zakaj je ohranitev menstrualnega cikla tako pomembna?

Menstrualni cikel je za žensko v rodni dobi eden od pomembnih kazalnikov zdravja. Mnogo posameznic se ne zaveda, da gre za veliko več kot vprašanje “ali želim otroke v bližnji prihodnosti?”. Zdrav menstrualni cikel nakazuje, da telo iz tega vidika deluje kot mora – vzpostavljeno je hormonsko ravnovesje, kar pomeni, da proizvajamo zadostne količine estrogena ter ostalih pomembnih hormonov, ki vplivajo na plodnost, pa tudi na druge sisteme v telesu. Pri telesno bolj aktivnih ženskah, naj gre tu za profesionalne športnice ali zgolj za ženske splošne populacije, se izguba menstruacije še vedno vse prepogosto dojema kot nekaj normalnega, kljub temu da predstavlja resno tveganje tako za fizično, kot psihično zdravje. Problematiko pogosto poglablja zaskrbljujoče dejstvo, da se izgubo menstruacije vse prevečkrat ne le normalizira, temveč včasih celo (ne)posredno spodbuja in pozdravlja. Če smo v profesionalnih športih vsaj na prvi pogled naredili korak naprej – težavo je namreč pripoznal tudi Mednarodni Olimpijski komite s svojo izjavo o problematiki RED-S sindroma (sindrom relativnega energijskega primanjkljaja v športu), pa se zdi, da v resničnem svetu med splošno populacijo šele zares dobiva zagon.

Kaj vodi k hipotalamični amenoreji (izguba menstruacije)?

Kaj torej lahko pripelje do HA – izguba menstruacije? Običajno bo stanje povzročila kombinacija stresorjev, najpogosteje bo šlo za:

prenizek kalorični vnos glede na porabo (pogosto v kombinaciji s prenizkim odstotkom telesne maščobe),
preveč intenzivno in/ali pogosto fizično aktivnost,
stresen način življenja ali določen stresni dogodek,
vpliv genetike.

Ker lahko stanje sprožijo fiziološki ali psihološki dejavniki, oziroma kombinacija seldnjih, bo tudi zdravljenje zahtevalo celostno in pogosto tudi multidisciplinarno obravnavo vsakega primera posebej. Kako močni stresorji in v kakšni kombinaciji bodo povzročili HA, pa je povsem individualno pogojeno.

Energijska razpoložljivost

Strokovna literatura kot enega najpogostejših sprožiteljev HA (izguba menstruacije) navaja relativno pomanjkanje energije, ki jo posameznica v svoje telo vnese s hrano. Energijska razpoložljivost predstavlja razliko med vnosom energije s hrano in energijo, ki jo porabljamo s telesno dejavnostjo, gledano na na pusto telesno maso. Gre torej za energijo, ki telesu ostane za ostale telesne funkcije, oziroma za normalno delovanje po fizični aktivnosti.

Prenizek energijski vnos prekine normalni menstrualni cikel kot prilagoditveni odziv telesa na kronično pomanjkanje energije za pomembne biološke procese in ostale življenjske aktivnosti. Razpoložljiva energija bo namreč vedno šla najprej proti sistemom, ki so nujni za preživetje ter za potrebe telesne aktivnosti (telo vedno prioritizira gibanje). Ko bo razpoložljiva energija omejena, telo z njo ne bo razsipavalo in je namenjalo funkcijam, ki niso življenjsko pomembne, kot je na primer reprodukcija. Na tej točki bi bilo še enkrat smiselno poudariti, da negativne posledice izgube menstrualnega cikla segajo onkraj vprašanja plodnosti, zato je stanje čim prej potrebno popraviti tudi v primerih, ko posameznica ne načrtuje otrok (v bližnji prihodnosti ali pa sploh).

Prenizek kalorični vnos kot povzročitelj HA – izguba menstruacije bo lahko nameren ali nenameren. Če bo šlo za primer nenamerno prenizkega vnosa energije, posameznica svojih energijskih zahtev ne bo dosegala bodisi zaradi pomanjkanja znanja s tega področja, bodisi ker ji njeno telo ne bo pošiljalo dovolj močnih signalov za lakoto. Takšni primeri niso redkost, saj na nekatere intenzivna in/ali dlje časa trajajoča fizična aktivnost lahko deluje kot zaviralec apetita. Ravno tako do lakote lahko sicer pride, a ta signal ne bo dovolj močen, da bi posameznica zaužila dovoljšnje količine hrane, s katerimi bi pokrila energijski primanjkljaj ustvarjen z aktivnostjo. Primeri, ko je omejevanje energijskega vnosa nezavedno, bodo običajno manj kompleksni in jih bo pogosto mogoče rešiti že z nudenjem potrebnih informacij o energijskih zahtevah njenega telesa. Če je omejevanje vnosa hrane načrtno, bo proces zdravljenja običajno terjal več časa in energije, saj bodo pogosto prisotne tudi motnje hranjenja ali motnje prehranjevanja. Taki primeri bodo poleg nudenja informacij o pomenu prehrane po vsej verjetnosti zahtevali tudi pomoč strokovnjaka, ki bo usposobljen za nudenje pomoči na tem področju. Primeri žensk kjer do izgube menstruacije vodi prenizek energijski vnos kot posledica nezdravega odnosa s hrano so pogosti, na kar kažejo tudi številne študije, ki ugotavljajo, da je med ženskami ki trpijo za HA več primerov motenj hranjenja in motenj prehranjevanja, v primerjavi s kontrolnimi skupinami zdravih posameznic.

Leptin in grelin: hormona, ki uravnavata apetit

Ko govorimo o energijskem vnosu ne moremo mimo omembe hormonov, ki vplivajo na signale lakote in sitosti. Če ne prihaja do zunanjih motenj in vsi mehanizmi delujejo normalno, bomo sposobni intuitivno vzdrževati energijsko ravnovesje tako, da bomo poiskali hrano, ko bo telo sprožilo signale lakote in prenehati jesti, ko bomo prejeli signale sitosti. Na signale, ki uravnavajo naš apetit pa bodo med drugim vplivali tudi dejavniki, kot so odstotek naše telesne maščobe, intenzivnost in trajanje telesne aktivnosti, pa tudi naše duševno stanje – rezultat pa bo energijsko ravnovesje, pomanjkanje ali presežek energije.

Leptin je hormon, ki ga izločajo celice maščobnega tkiva, njegov namen pa je sporočanje signalov sitosti. Igra torej pomembno vlogo pri vzdrževanju, pridobivanju ali izgubljanju telesne mase, saj vpliva na apetit in metabolizem. Regulira ga naš energijski status in do določene mere naša stopnja telesne aktivnosti – njegove vrednosti bodo nižje ob nižjem odstotku telesne maščobe in ob povišanih ravneh telesne aktivnosti. Rezultati nekaterih študij kažejo, da imajo posameznice s HA, ki so jim izmerili nižji odstotek telesne maščobe tudi nižje vrednosti leptina in višje vrednosti grelina, v primerjavi s posameznicami z normalnim menstrualnim ciklom. Nizka telesna masa, oziroma odstotek telesne maščobe tako lahko preko nižjih vrednosti leptina prispevata k spremenjenim vzorcem izločanja hormomonov GnRH in LH (njune vrednosti bodo nižje od normalnih), kar lahko potencialno privede do HA.

Drugi hormon, ki igra pomembno vlogo pri uravnavanju apetita, je grelin. Vrednosti slednjega ravno tako odsevajo energijski status telesa, njegova naloga pa je sprožanje signalov lakote. Povišane vrednosti grelina bo mogoče opaziti v primeru (pre)nizke telesne mase ter v primerih, ko bo odstotek telesne maščobe nizek, neodvisno od telesne mase (kljub temu, da je ta v normalnih vrednostih).

Kljub povedanemu pa glede na razpoložljive podatke nizka telesna masa, oziroma odstotek telesne maščobe, ne bosta vedno sprožitelj večjih signalov lakote, tudi ob negativnemu energijskemu ravnotežju. Nekatere raziskave, ki so zajele fizično aktivne posameznike (vzdržljivostne atlete) in so preverjale vrednosti grelina namreč kažejo, da apetit pri večjih naporih ne bo vedno povišan. Višje vrednosti grelina bodo namreč kompenzirali določeni drugi hormoni, ki bodo zavrli apetit. V takem primeru bo potrebno energijski vnos v izogib negativnemu energijskemu statusu povečati zavestno in kljub temu, da do lakote ne pride.

Izguba menstruacije - vpliv osebnostnih lastnosti in vedenjskih vzorcev

Pri sumu na HA – izguba menstruacije je potrebno oceniti in spremljati tudi psihološko stanje ženske, se spoznati z njenimi prehranjevalnimi in vadbenimi navadami, prepričanji in osebnostnimi lastnostmi. Našteto je lahko dober pokazatelj duševnega stanja v katerem se trenutno nahaja posameznica – lahko deluje kot samostojni povzročitelj HA – izguba menstruacije, oziroma sproži ravnanja (omejevanje prehrane, prekomerna vadba), ki vodijo v HA.

Večjemu tveganju za HA – izguba menstruacije bodo izpostavljene ženske z določenimi lastnostmi. Povečini bo šlo za bolj aktivne posameznice, potencialno s stresnim načinom in hitrim tempom življenja, pri katerih so bolj poudarjene določene osebnostne lastnosti. Glede na zbrane podatke so večjemu tveganju za HA – izguba menstruacije izpostavljene posameznice, pri katerih lahko opazimo eno ali več naslednjih lastnosti:

močneje izražene težnje k perfekcionizmu,
večja nagnjenost k samokritičnosti,
pogostejša preokupacija s fizičnim izgledom,
potreba po nadzorovanju prehrane in fizične aktivnosti (običajno iz strahu pred povišanjem telesne mase) ter pogostejši občutki izgube nadzora nad življenjem,
izrazita tekmovalnost in želja “biti boljša od vseh ostalih”,
iskanje odobravanja in potrditve s strani okolice,
mentaliteta “vse ali nič”,
brezpogojno podrejanje družine, hobijev in ostalih pomembnih stvari specifičnemu življenjskemu slogu (hrani in vadbi),
njihovo počutje v veliki meri uravnava njihovo okolje.

Izguba menstruacije in vpliv Stresa

Stres vedno bolj predstavlja del našega vsakdana, bo pa od posameznika do posameznika različno na kakšen način se sooča z njim, oziroma kako močen vpliv nanj bo imel. Stres bo ob neprimernih tehnik spopadanja z njim lahko na psihološki status posameznice negativno vplival v tolikšni meri, da bo deloval kot samostojno sprožitelj HA in neodvisno od ostalih dejavnikov, lahko pa bo šlo le za enega izmed sprožiteljev. Kje bo meja, pri kateri bo stres na hipotalamus vplival tako močno, da bo porušil hormonsko ravnovesje, bo povsem individualno pogojeno. Za nekatere bo to enkratni močnejši stresor, npr. izguba bližnjega, za druge pa bo dovolj nalaganje manjših, vsakodnevnih, za koga tudi na videz nepomembnih stresnih dogodkov.

Ženske s HA imajo glede na razpoložljive podatke večje tveganje za pojav depresije in anksioznosti, težje pa se tudi soočajo z vsakodnevnim stresom v primerjavi s kontrolnimi skupinami zdravih posameznic. Povišan stres je povezan tudi z višjimi ravnmi kortizola – dlje časa povišane vrednosti pa lahko pripeljejo do številnih negativnih učinkov na zdravje.

Izguba menstruacije v povezavi s prekomerno fizično aktivnostjo

Fizična aktivnost je izjemnega pomena tako za fizično, kot tudi mentalno zdravje, a le ko pri njeni implementaciji v življenje upoštevamo zmernost in potrebe konkretnega posameznika. Če iz takšnega ali drugačnega razloga vadba postane obsesija, bo lahko delovala tudi kot samostojni sprožitelj HA – izguba menstruacije. To bo pogosto v primerih, ko fizično aktivnost posameznica uporablja kot pomembno ali izključno sredstvo soočanja s stresom, sproščanja negativne energije, oziroma predvsem kot sredstvo nadzora, ko se ji zdi, da sta hrana in telesna aktivnost (in s tem telesni izgled) edini vidik njenega življenja, ki ju lahko nadzoruje. Ravno tako bo odnos do vadbe postal problematičen če pride do tega, da čas namenjen fizični aktivnosti vedno postavlja pred ostale hobije, prijatelje in družino, ji vadba diktira počutje in njen vsakdan, si težko vzame čas za počitek in regeneracijo, pogosto trenira vsak dan ali večkrat dnevno – vadba ji skratka preokupira življenje. Fizična aktivnost bo lahko k izgubi menstruacije prispevala z negativnim vplivom na duševno zdravje, kot omenjeno zgoraj ali pa na fizičnem nivoju kot velik porabnik energije, ki jo posameznica nato ne pokrije s prehrano.

Če na stran postavimo primere, kjer fizična aktivnost življenje posameznice prevzame predvsem s psihološkega vidika, pa kot stresor deluje tudi na telo. Če bo ta stres v življenje umeščen premišljeno, v pravi dozi, se bo telo sposobno adaptirati, postati močnejše in bolj odporno. Če bo stres za telo prevelik – fizična aktivnost preveč intenzivna ali prepogosta, zaradi česar regeneracija med vadbenimi enotami ne bo zadostna, bo to poleg poškodb lahko povzročilo tudi porušenje krhkega hormonskega ravnovesja in tako vodilo do izgube menstruacije.

Ko možgani ustavijo menstrualni cikel

HA ali izguba menstruacije je definirana kot izostanek menstruacije, do katerega na fiziološki ravni pride zaradi abnormalnega signaliziranja med hipotalamusom in hipofizo. V primeru HA se problem začne pri vrhu – hipotalamus v možganih ne bo izločal dovolj hormona GnRH, katerega naloga je stimulacija hipofize k izločanju hormonov LH in FSH. Nezadostne ravni LH in FSH bodo nato navzdol v komunikacijski verigi vplivale na delovanje jajčnikov, ki ne bodo proizvedli dovoljšnjih količin estrogena, posledično ne bo prišlo do ovulacije in s tem do menstruacije. Za zdrav menstrualni cikel je torej ključna pravilno delujoča komunikacijska pot med hipotalamusom in hipofizo ter jajčniki, na katero vplivajo zunanji in notranji faktorji. Gre za krhko ravnovesje, kjer bo že najmanjši komunikacijski šum v verigi lahko vodil do motenj v menstrualnem ciklu ali v najslabšem primeru do izgube menstruacije.

Da hormonsko stanje ni optimalno se ne bo nujno takoj pokazalo z izostankom menstruacije, saj bo lahko najprej prišlo do pojava nerednih, vedno daljših ciklov. Kako resno je stanje in ali je potrebno ukrepati, bo torej mogoče ugotoviti že s pridobivanjem vpogleda v menstrualni cikel posameznice, sploh če je njen cikel običajno reden. Vsaj okvirno spremljanje in poznavanje cikla bo tako izrednega pomena, vsakršna nenavadna nihanja ali daljši izostanki menstruacije, predvsem ob prisotnosti potencialnih sprožiteljev, pa bodo lahko znak za alarm.

Prepozna diagnoza lahko pusti dolgoročne posledice

Diagnosticiranje HA – izguba menstruacije je zahteven in kompleksen proces, ki poteka po procesu izključevanja, prvi korak k zdravljenju stanja in vzpostavljanju (ter nato ohranitvi) menstrualnega cikla pa bo morala narediti ravno posameznica sama. Menstruacijo bo z odpravo vzrokov HA – izguba menstruacije sicer mogoče povrniti, posledice pa bo mogoče odpraviti, v kolikor se pravočasno prepozna simptome in nato ustrezno ukrepa. Če bo do zdravljenja prišlo prepozno, bodo določene posledice lahko tudi trajne. V praksi bosta žal vse prepogosto še vedno občutek sramu in normalizacija izgube menstruacije s strani družbe tista, ki bosta ob pojavu simptomov odložila, oziroma celo preprečila obisk zdravnika, dokler ne bo prišlo do bolj očitnih in neprijetnih simptomov. Pomoč tako mnoge ženske poiščejo (pre)pozno, oziroma šele, ko poleg izgube menstruacije opazijo posledice, ki posegajo v kvaliteto njihovega življenja. Postavljanje diagnoze lahko oteži tudi uporaba hormonske kontracepcije, saj v tem primeru do menstruacije v pravem pomenu besede sploh ne pride. HA se bo takrat lahko z gotovostjo potrdilo šele, ko se bo s hormonsko kontracepcijo prenehalo in bo mogoče ugotoviti dejansko stanje menstrualnega cikla.

Pri HA – izguba menstruacije je v osnovi estrogen tisti, katerega pomanjkanje sproži vrsto bolj ali manj resnih negativnih posledic. Pomen estrogena je v literaturi in praksi jasno izkazan in sega onkraj zgolj njegovega prispevka k plodnosti. Sodeluje namreč v številnih procesih v telesu, od tega vpliva na srčno-žilni, mišično-skeletni in reproduktivni sistem, pa tudi na psihološko stanje in kognitivne sposobnosti. Do sedaj je bilo opravljenih precej študij v povezavi z negativnimi učinki pomanjkanja estrogena pri ženskah po menopavzi, pri ženskah v rodni dobi, pri katerih pride do izgube menstruacije, pa je študij na tem področju manj. Ker je posledica (pomanjkanje estrogena) pri obeh skupinah podobna, je rezultate v veliki meri zato mogoče aplicirati tudi na posameznice s HA.

Iskanje simptomov

Diagnozo HA – izguba menstruacije se torej postavlja po izključitvi drugih potencialnih vzrokov in na podlagi izraženih simptomov, oziroma posledic. Pri tem se upošteva sprožitelje, ki so lahko bolj ali manj očitni in so pogosto razvidni iz življenjskega sloga in duševnega stanja posameznice. Ključno je, da se ob sumu na HA pomoč poišče čim prej, saj so določene posledice ob prepočasnem ukrepanju lahko tudi dolgoročne in trajne, predvsem tiste, ki jih pomanjkanje estrogena pusti na kostni masi in plodnosti. Ohranjanje in po potrebi ponovno vzpostavljanje menstrualnega cikla, v kolikor kdaj pride do izgube menstruacije, naj bo torej pri vrhu seznama prioritet skrbi za zdravje ženske, ne glede na to ali je prisotna želja po otrocih.

Pri iskanju vzroka za prenehanje menstruacije se lahko dostikrat zaplete, saj bo pri HA – izguba menstruacije sprožitelj pogosto tudi psihološke narave. Zdravnik bi se v tem primeru moral temeljito posvetiti tudi duševnemu stanju pacientke in raziskati vse mogoče vzroke, tako fiziološke, kot psihološke. V našem javnem sistemu zdravstva bo to zaradi omejenega časa, ki ga zdravnik lahko nameni pacientu težja naloga. Večja odgovornost je zato naložena posameznici sami – morala bo vztrajati pri iskanju vzrokov, se ne pustiti “na hitro odpraviti” in se ne zadovoljiti s površinskimi preiskavami, ki ne ponujajo konkretnih odgovorov in rešitev za njeno stisko.

Najbolj očiten znak, ki kaže, da bo potrebno poiskati pomoč je izguba menstruacije, ki traja tri ali več zaporednih mesecev. V tem primeru se svetuje čimprejšnji posvet pri zdravniku, ki bo v prvem koraku k diagnozi najprej izločil morebitne druge vzroke za izgubo menstruacije (npr. nosečnost, PCOS, bolezni ščitnice, …), opravil bo preiskave krvi, po potrebi pa preveril tudi kostno gostoto. Pri diagnosticiranju bo v veliko pomoč tudi pridobivanje vpogleda v življenje posameznice – njen življenjski slog, stresorje, čustveno stanje, prehranjevalne in vadbene navade.

Po izključitvi morebitnih drugih vzrokov za izostanek menstruacije bo nato potrebno preveriti prisotnost dejavnikov, ki povzročajo HA – izguba mensturacije in morebitne simptome, oziroma posledice, ki jih izkuša posameznica. Slednje so resne in vezane predvsem na pomanjkanje estrogena – neplodnost, zakasnjen vstop v puberteto, zmanjšanje kostne gostote (in stresni zlomi), spolne disfunkcije, povečano tveganje za depresijo in srčno-žilne bolezni, nizek libido, slabša tekstura kože, las in nohtov, nespečnost, pogosto uriniranje, pogostejša vnetja sečil, ipd.

V pomoč pri postavljanju diagnoze bo pridobivanje celostnega vpogleda v življenje posameznice, smiselno bo spoznati pridobiti podatke ter ugotoviti:

pretekle in trenutne prehranjevalne in vadbene navade;
prisotnost morebitnih motenj hranjenja ali motenj prehranjevanja;
frekvenco in intenzivnost vadbenih enot;
potencialne poškodbe in druge zdravstvene težave;
oceno samopodobe posameznice, potencialno prisotnost teženj po perfekcionizmu, njene ambicije, pričakovanja,…;
situacijo v družini in morebitno družinsko zgodovino HA, motenj hranjenja ali motenj prehranjevanja;
potencialne stresorje v življenju (tudi tiste na prvi pogled nepomembne);
spalne navade;
potencialno jemanje (ne)dovoljenih substanc ali zdravil;
vedenjske vzorce.

Poleg zgoraj naštetega bo lahko smiselno opraviti tudi ginekološki pregled, krvne preiskave (predvsem preverjanje vrednosti estrogena, hormonov, ki vplivajo na delovanje ščitnice, GnRH, LH in FSH). Pomembno je, da se pridobljene rezultate nato pravilno interpretira, saj bo sam vzorec naraščanja in padanja vrednosti hormonov pri tej konkretni osebi bolj pomemben kot zgolj njihove absolutne vrednosti. Če posameznica menstruacije nima že dlje časa (po določeni literaturi je to 6 mesecev), oziroma že prej, če obstaja sum na večje, dalj časa trajajoče pomanjkanje hranil, bo smiselno opraviti še meritve kostne gostote.

Telesna masa kot učinkovit pokazatelj HA?

Oceno o zdravju ženske se pogosto podaja že na podlagi videza posameznice. Res je, da bodo imele ženske z <85% idealne telesne mase po nekaterih podatkih približno štirikrat večje tveganje za disfunkcije menstrualnega cikla in za nizko kostno gostoto, a zadeve ne moremo posploševati. Telesna masa, oziroma odstotek telesne maščobe sama po sebi ne bosta nujno vedno pokazatelja normalno delujočega menstrualnega cikla in zdravja ženske. Telesna masa bo zagotovo pomemben faktor, je pa v tem primeru bolj relevanten podatek odstotek telesne maščobe – po nekaterih raziskavah naj bi bile za normalen menstrualni cikel (pri ženskah splošne populacije) optimalne vrednosti telesne maščobe okoli 24-26%.

Da pa tudi odstotek telesne maščobe ne bo vedno pravilni pokazatelj zdravja kaže podatek, da HA lahko prizadene ženske, ki bi jim na prvi pogled pripisali normalno telesno maso, ravno tako pa ji ne bodo nujno avtomatično podvržene ženske z nižjim odstotkom telesne maščobe. Menstrualni cikel nekaterih žensk bo namreč bolj občutljiv na nihanja telesne mase in na vpliv ostalih stresorjev, drugih pa manj, kar bo odvisno predvsem od genetike. Menstrualni cikel posameznice z genetsko predispozicijo za nižji odstotek telesne maščobe (ženske z naravno vitko konstitucijo) bo lahko povsem normalen, kljub temu, da bi ji na prvi pogled lahko pripisali večje tveganje za izgubo menstruacije. Medtem ko lahko pri kateri drugi posameznici z višjim odstotkom maščobe do prenehanja menstruacije pride že ob minimalnih odstopanjih v telesni masi in/ali stresorjih iz okolja, ne glede na to ali bi njeno telesno maso lahko klasificirali kot “normalno”, na primer z uporabo metode indeksa telesne mase (ITM). Ravno tako niso redki primeri posameznic katerih vnos energije bo prenizek glede na njihove potrebe in bo to delovalo kot sprožitelj HA, a bodo na prvi pogled imele telesno maso v normalnih vrednostih. Našteti primeri torej kažejo na kompleksnost problematike in na dejstvo, da je vsaka posameznica primer zase in mora biti tako tudi obravnavana, njena telesna masa pa ne sme biti razlog za delanje prehitrih zaključkov.

Ali ima telo dovolj goriva?

Bolj natančen odgovor na vprašanje “ali ima telo dovolj energije za opravljanje vseh pomembnih telesnih funkcij?” kot zgolj delanje zaključkov na podlagi zunanjega izgleda, bo dalo ugotavljanje energijskih potreb posameznice. Pri tem je potrebno upoštevati njene individualne potrebe, ki jih bo diktirala predvsem stopnja aktivnosti in nato primerjati ugotovljeno z njenim dejanskim vnosom energije. Kdaj bo dosežen prag, ki bo vodil do energijskega pomanjkanja ni povsem jasno, bo pa to povsem individualno pogojeno. Do energijskega deficita, ki vodi v HA bo lahko prišlo zaradi povečanja porabe energije preko fizične aktivnosti, zaradi zmanjšanja vnosa energije s hrano ali zaradi kombinacije obojega.

Pri pridobivanju podatkov o vnosu energije lahko pomagajo prehranski dnevniki. Posameznica naj (idealno skozi daljše obdobje, priporočeno vsaj tekom enega tedna) spremlja svoje prehranjevalne navade, zapisuje obroke in predvidene količine hrane, ki jih uživa. Kljub temu, da bo to verjetno najlažji in najhitrejši način za spoznavanje prehranskih navad, je problem takšnih dnevnikov predvsem njihova subjektivna narava – lahko bodo manj točni, kot če bi jih vodil zunanji opazovalec – bodisi namenoma ali nenamenoma. V vsakem primeru pa bo to predstavljalo dobro začetno točko in nudilo vsaj okvirni vpogled v trenutno stanje energijskega vnosa pri posameznici.

Preverjanje stanja kosti

Resnejše posledice HA se lahko odrazijo tudi na kosteh, saj bo kostna gostota ob porušenemu hormonskemu ravnovesju precej hitro pričela upadati. Na zmanjšanje kostne gostote pri ženskah s HA primarno vpliva pomanjkanje estrogena, pa tudi prenizek energijski vnos sam po sebi. V tem primeru bodo namreč upočasnjeni mehanizmi, ki popravljajo mikropoškodbe na kosteh, povezane z njihovo prekomerno rabo in mehanizmi, ki spodbujajo formacijo nove kostne mase. Oslabljene kosti v večini primerov ne bodo na prvi pogled očitne, kot bi bil opazen večji upad telesne mase. Problem se zato običajno ne bo pokazal dokler ne bo prepozno – takrat bo lahko prišlo do zloma že pri manjših padcih, pri telesno bolj aktivnih ženskah pa tudi do pogostejših stresnih zlomov, kot posledica fizične aktivnosti.

Kljub temu, da ima fizična aktivnost običajno pozitivni učinek na kosti, saj pomaga povečevati, oziroma vsaj ohranjati kostno gostoto, bodo ženske z dalj časa trajajočo in nezdravljeno HA posledice na kosteh občutile glede na to kako aktivne so. Stresni zlomi bodo pogostejši pri tistih, ki se ukvarjajo s športi kjer prihaja do večkratnih, ponavljajočih se sil na kosti (npr. tek) ter pri športih, kjer je nizka telesna masa še vedno pomemben del športa (npr. gimnastika, ples). V študijah, kjer so spremljali baletne plesalke so na primer ugotovili, da se kar okoli 30% balerin sooča s stresnimi zlomi, ta številka pa je visoka tudi pri drugih športih povezanih z estetiko ter pri težnostnih športih.

Pri preverjanju kostne gostote, ki nam služi kot merilo moči kosti, določamo količino mineralov v kosteh, od tega predvsem kalcija kot primarnega strukturnega elementa kostnega tkiva. Pri mlajših dekletih in najstnicah bo ustrezno mesto za merjenje kostne gostote in s tem ugotavljanja stanja njenih kosti hrbtenica, pri starejših dekletih (nad 15 let) in odraslih ženskah, pa bo meritve smiselno opraviti na predelu kolka. Rezultate meritev kostne gostote bo nato potrebno interpretirati na način, ki bo upošteval tudi konstitucijo telesa konkretne posameznice, njeno etnično poreklo in starost. Stanje kostne gostote pri ženskah s povečanim tveganjem za zlome naj bi premljali skozi daljše obdobje, običajno vsakih 6-12 mesecev in jih nato primerjali s prvotno dobljenimi rezultati.

Posledice na kosteh

Kot že omenjeno, bo predvsem pomanjkanje estrogena tisti glavni povzročitelj oslabljene strukture kosti, saj s svojim delovanjem vpliva na procese obnavljanja kosti in na absorpcijo kalcija v črevesju. Estrogen na nivoju kosti deluje kot stimulator osteoblastov, celic, ki omogočajo rast in obnovo kosti. Ravni nižje od normalnih bodo povzročile večjo aktivnost osteoklastov, celic odgovornih za resorpcijo (razgradnjo) kostnine. Povezava med estrogenom in kalcijem je najbolj opazna v tankem črevesju, kjer pomanjkanje estrogena negativno vpliva na absorpcijo kalcija, kar posledično zmanjša njegovo razpoložljivost za izgradnjo kosti in še pospeši proces slabljenja strukture kosti.

Pri ženskah s pomanjkanjem estrogena je proizvodnja kostne mase torej zmanjšana. Kombinacija posledic pomanjkanja estrogena namreč privede do tega, da je razgradnja kostne mase hitrejša kot njena izgradnja, kar posledično lahko vodi do (zgodnje) osteoporoze. Ker vrh izgradnje kostne mase dosežemo do okoli 30 leta, je skrb za zdrav menstrualni cikel ključnega pomena predvsem pri mlajših ženskah, saj bo škodo, ki jo lahko povzroči že nekaj mesecev trajajoča HA težko popraviti. Če HA ne bo zdravljena, se bo izguba kostne mase nadaljevala v tempu okoli 2-3% letno, že 6 mesecev trajajoča HA pri mladostnicah v obdobju ključnem za izgradnjo kostne mase pa lahko povzroči izgubo 1-2% kostne mase – status kosti bi bil v tem primeru primerljiv s tistim pri 50 letni ženski.

Na kosti bo še posebej negativno delovala kombinacija prenizkega estrogena in energijskega deficita. Ena od študij s tega področja je namreč pokazala, da je bila kombinacija faktorjev tveganja (več kot 12 ur treninga na teden, sodelovanje pri športih, kjer je teža pomemben faktor in omejevanje hrane) povezana s 46% incidenco stresnih poškodb kosti.

Na kostno maso pa bo poleg pomanjkanja estrogena negativno vplival tudi povišan kortizol, ki je reden spremljevalec posameznic s HA. Povišane vrednosti kortizola namreč negativno vplivajo na absorpcijo vitamina D, lahko pa tudi povišajo aktivnost osteoblastov in inhibirajo absorpcijo kalcija v črevesju.

Vpliv na plodnost

HA bo negativno vplivala tudi na plodnost, saj bo porušeno hormonsko ravnovesje preprečilo ovulacijo. Telo ženske, pri kateri zaradi takšnega ali drugačnega razloga pride do HA ni v optimalnem stanju, kar pomeni, da vsekakor ni pripravljeno na spočetje novega življenja. Z vidika evolucije gre po vsej verjetnosti za mehanizem, ki v stanju pomanjkanja (omejenih količin energije) ali prevelikega stresa (vsakdanji stresorji, prekomerna vadba,…) telesu signalizira, da trenutno ni čas, ko bi lahko energijo namenjalo donositvi in nato vzdrževanju otroka.

Zaradi prenizkih ravni hormonov potrebnih za normalen potek menstrualnega cikla jajčniki ne bodo sposobni stimulirati foliklov ter izpeljati procesa dozorevanja jajčeca in njegove izločitve v jajcevod, kjer bi lahko prišlo do oploditve. Ravno tako ne bo prišlo do odebelitve sluznice maternice, kamor bi se lahko ugnezdilo oplojeno jajčece. Z zdravljenjem HA je neplodnost običajno sicer mogoče odpraviti, a bodo pri dlje časa trajajoči, nezdravljeni HA mogoče tudi dolgoročne posledice in težave pri zanositvi. Zaradi dlje časa trajajočega porušenega hormonskega ravnovesja (predvsem pomanjkanja estrogena) bo namreč lahko prišlo do sprememb v mišicah maternice, stanjšane sluznice maternice in povišanega vaginalnega pH, kar bo povečalo verjetnosti za infekcije in mehansko šibkost.

Vpliv na zdravje srca

Dlje časa trajajoča HA lahko povzroči negativne posledice tudi na srčno-žilnem zdravju. Estrogen namreč pri zdravju žil igra vlogo močnega vazodilatatorja (širi žile), uravnava vnetne procese, zmanjšuje oksidativni stres ter pospešuje rast endotelija (celic notranje plasti žilnih sten). Študij, ki povezujejo estrogen z zdravjem srca in ožilja je precej. Rezultati kliničnih študij, ki so spremljali mlajše ženske, na primer kažejo na obstoj večje verjetnosti za pojav srčno-žilnih bolezni pri posameznicah z nerednim menstrualnim ciklom – tudi do 50% večjo verjetnost. Ravno tako razpolagamo z rezultati raziskav, pri katerih so pri ženskah pred menopavzo in z zgodovino kardiovaskularnih bolezni izmerili nižje ravni estrogena. Študije, ki so zajele konkretno posameznice s HA, pri katerih je bil eden od njenih povzročiteljev prekomerna fizična aktivnost, pa ugotavljajo, da imajo slednje v primerjavi z zdravimi posameznicami pogosto povišan holesterol in trigliceride. Ravno tako je bilo pri njih opaziti povečane vrednosti visceralne maščobe, ki je faktor tveganja za srčnožilne bolezni.

Kako pristopiti k zdravljenju?

Pri HA je ravno tako kot zgodnja, oziroma pravočasna prepoznava pomembno tudi hitro ukrepanje in zdravljenje stanja. Kljub temu, da dlje časa trajajoča HA lahko pusti dolgoročne in včasih trajne posledice, je stanje običajno reverzibilno. Menstruacijo je namreč mogoče povrniti, ko oseba odpravi vzrok(e) – dovolj časa vzdržuje energijsko ravnotežje, spozna in ponotranji boljše tehnike obvladovanja stresa in/ali zmanjša prekomerno telesno aktivnost. Za odpravo posledic stanja bo včasih potreben daljši čas, odvisno od njihove resnosti, pa včasih zgolj sprememba življenjskega sloga ne bo dovolj in bo potrebno tudi zdravljenje z zdravili. Kako dolg bo proces zdravljenja, katere metode bo potrebno uporabiti in ali bo posledice mogoče odpraviti v celoti, pa bo seveda odvisno od vsakega primera posebej.

Kaj je torej cilj zdravljenja HA? Šlo bo za odpravljanje vzrokov stanja, z namenom vzpostavitve normalnega menstrualnega cikla in odpravljanje negativnih posledic. Ker HA najpogosteje povzroči kombinacija dejavnikov, bo povrnitev menstruacije in njeno ohranjanje v večini primerov zahtevalo multidisciplinarni pristop (zdravniki, psihologi, prehranski strokovnjaki). Predvsem bosta pri primerih, kjer je prisoten tudi nezdrav odnos do hrane in vadbe, potencialno pa tudi motnje hranjenja, lahko pri zdravljenju pomembno vlogo odigrala psihološka podpora in pomoč.

Metode zdravljenja

Po postavitvi diagnoze HA je torej potrebno čim prej pričeti z zdravljenjem, ki običajno zahteva kombiniranje spodaj naštetih metod:

prehod iz energijskega deficita in povečanje telesne mase (običajno predvsem odstotka telesne maščobe) – priporočeno je, da se pri pridobivanju telesne mase cilja vsaj na število kilogramov, pri kateri je menstruacija prenehala, po nekaterih raziskavah pa naj bi bila ciljna telesna masa vsaj dva kilograma nad to številko;
zmanjšanje intenzivnosti in volumna vadbe;
zmanjšanje stresa, oziroma spoznavanje in ponotranjenje bolj primernih tehnik obvladovanje stresa;
odpravljanje primarnih (psiholoških) vzrokov kot sprožiteljev vedenjskih vzorcev, ki so povzročili HA – dobre rezultate pri tem kaže kognitivna vedenjska terapija;
ozaveščanje posameznice (in potencialno tudi njenih bližnjih) o pomenu zadostnega energijskega vnosa za njene potrebe;
medicinska intervencija pri bolj resnih primerih (kritično nizki telesna in kostna masa, težave s srcem, hujša pomanjkanja hranil,…);
hormonska terapija (nadomeščanje estrogena) – po posvetu z zdravnikom, običajno če se cikel ne povrne v 6-12 mesecih po začetku zdravljenja z drugimi metodami.

Uspešno zdravljenje s katerim povrnemo menstrualni cikel in odpravimo posledice stanja, hkrati pa poskrbimo za vzpostavljanje vedenjskih vzorcev, ki bodo na dolgi rok zmanjšali možnost, da bi se HA ponovila bo torej zahtevalo celostni pristop in razrešitev primarnih vzrokov HA. Če vzrok leži v kombinaciji dejavnikov, potem odprava zgolj enega najverjetneje ne bo dovolj. V večini primerov bo potrebna korenita sprememba življenjskega sloga in trenutnih vedenjskih vzorcev, kar bo lahko za posameznice pri katerih nadzorovanje vadbe in prehrane igra pomembno vlogo v življenju (HA s prisotno izrazito psihološko komponento) izredno težko. Sprejemanje dejstva, da bo za povrnitev menstruacije potrebno pridobiti kakšen kilogram telesne maščobe in zmanjšati volumen in intenzivnost vadbe, bo marsikateri ženski predstavljalo težavo, bo pa to nujno potrebno za vzpostavljanje in ohranjanje njenega zdravja. Vsekakor je ključno, da se o problematiki spregovori na glas in odstrani negativni prizvok, ki jo še vedno spremlja, le tako se bodo posameznice, ki se soočajo s tem počutile bolj razumljene in manj same.

Bo hormonska kontracepcija učinkovita metoda zdravljenja?

Kot metodo zdravljenja HA se še vedno vse prepogosto predpisuje oralno hormonsko kontracepcijo (“tabletke”), katere namen naj bi bil nadomeščanja estrogena in s tem predvsem zaščita kostne mase. Ker pa namen takšne hormonske terapije ni vzpostavljanje telesu lastnega hormonskega ravnovesja in spodbujanje normalne proizvodnje hormonov, ravno tako pa ne kaže pozitivnih učinkov pri preprečevanju nadaljnje izgube kostne mase ali pri povrnitvi menstruacije, je v primeru da hkrati ne odpravimo drugih vzrokov ne moremo šteti kot metodo zdravljenja HA.

Odpravljanje psiholoških vzrokov

Med strokovnjaki vlada konsenz, da psihosocialni stresorji lahko negativno vplivajo na os hipotalamus – hipofiza – jajčniki v takšni meri, da delujejo kot samostojni sprožitelj HA. V teh primerih (zgolj) povišanje kaloričnega vnosa, zmanjšanje intenzivnosti vadbe in potencialno zdravljenje z zdravili sami po sebi ne bodo služili kot zadostne metode zdravljenja HA in ne bodo povsem preprečili ali odpravili zdravstvenih posledic, ki so s stanjem povezane (osteopenija, osteoporoza, kardiovaskularne bolezni,…). Tako zdravljenje torej najverjetneje ne bo uspešno, v kolikor se ne bo hkrati odpravilo tudi psiholoških vzrokov.

Kot že omenjeno, se s HA, ki jo sprožijo psihološki stresorji soočajo predvsem posameznice z bolj izraženimi karakteristikami perfekcionizma z visokimi standardi in pričakovanji do sebe, ki se generalno slabše spopadajo s stresom, pogosto pa se soočajo tudi z motnjami prehranjevanja ali motnjami hranjenja. V takih primerih bo običajno prisoten negativen in nezdrav odnos do lastnega telesa, hrane in vadbe, podatki raziskav pa kažejo, da si takšne ženske pogosteje postavljajo nerealistične cilje, se čutijo manjvredne in negotove ter doživljajo občutja pomanjkanja ali izgube nadzora v svojem življenju. Pogosto je prisotna tudi skrb kako jih dojema okolica in kaj si drugi mislijo o njih in njihovih sposobnostih ter potreba po sprejemanju in obravanju s strani okolice. Takšna vedenja in psihološke simptome je v večini primerov mogoče odpraviti, v kolikor posameznica razume resnost stanja in je dejansko pripravljena delati na odkrivanju in odpravljanju vzrokov, seveda ob pomoči strokovnjakov.

Ženske s HA imajo glede na razpoložljive podatke večje težave pri soočanju s stresom kot zdrave posameznice, bolj pogosto se tudi spopadajo z depresijo in anksioznostjo. Pri ženskah kjer je eden od povzročiteljev ali edini povzročitelj HA psihološkega izvora, bo zdravljenje HA običajno daljše in bolj zahtevno. Potrebna bo namreč korenita sprememba vedenjskih vzorcev, ki so vodili do trenutnega stanja.

Kognitivna vedenjska terapija

Pri odpravljanju psiholoških sprožiteljev HA dobre rezultate kaže uporaba kognitivne vedenjske terapije, ki je glede na zbrane podatke lahko ravno tako učinkovita kot zdravljenje z zdravili. Kognitivna vedenjska terapija se med drugim (običajno sicer v kombinaciji z zdravili) uporablja pri zdravljenju nespečnosti, migren, kronične utrujenosti, revmatoidnega artritisa in depresije, glede na raziskave pa daje dobre rezultate tudi pri zdravljenju HA. Ko je vzrok psihološke narave bo lahko zadostovala kot samostojna metoda zdravljena, oziroma jo bo mogoče uporabiti kot podporno terapijo v primerih, kjer je HA posledica kombinacije zunanjih in notranjih dejavnikov. Za uspeh takšnega pristopa bo sicer potreben konsenz in popolno sodelovanje posameznice, katere primarni cilj mora biti povrnitev menstruacije, pri tem pa mora obenem sprejeti dejstvo, da bo za popolno ozdravitev verjetno potrebno pridobiti na telesni teži.

Raziskave kažejo, da kognitivna vedenjska terapija pomembno prispeva k znižanju ravni kortizola ter povišanju ravni leptina in TSH (hormona, ki uravnava delovanje ščitnice). Glede na nekatere druge študije, pa je pri posameznicah, pri katerih so kot metodo zdravljenja uporabili kognitivno vedenjsko terapijo prišlo do postopnega izboljšanja tudi v ravneh estrogena in progesterona (v obdobju 20 tednov po pričetku s terapijo). Pridobljeni podatki torej kažejo na pomen dejanskega odpravljanja psiholoških vzrokov kot sprožiteljev HA in ne zgolj zdravljenje simptomov in posledic.

Odpravljanje vzrokov povezanih s prehrano in vadbo

Eden od pogostih vzrokov prekomernega omejevanja prehrane ter preveč intenzivne fizične aktivnosti kot sprožiteljev HA je uporaba slednjih kot načinov soočanja z in obvladovanja stresa, oziroma kot način prevzemanja nadzora nad svojim življenjem. Poleg energijskega primanjkljaja in povečanega tveganja poškodb, taki vedenjski vzorci v telesu sprožijo prekomeren in dlje časa trajajoč stresni odziv, ki lahko še poslabša stanje in dodatno pripomore k rušenju hormonskega ravnovesja.

Kot že omenjeno, bo prenizek energijski vnos eden pogostejših povzročiteljev HA, pa naj bo nameren ali nenameren. Če je HA posledica nenamernega energijskega deficita, bo lahko za povrnitev menstruacije dovolj, da se posameznico pouči o pomenu zdravega odstotka telesne maščobe in vsaj okvirno predstavi količino energije, oziroma v praksi hrane ki jo dejansko potrebuje za vse svoje aktivnosti. Predvsem za športnice in fizično bolj aktivne ženske je pomembno, da spoznajo svoje energijske potrebe in posledice do katerih lahko pride, če jih ne bodo konsistentno dosegale. V tem primeru bo smiselno poiskati pomoč prehranskih strokovnjakov, ki bodo ponudili odgovore na to kako se zadeve lotiti in bodo žensko dejansko naučili, kako lahko sama poskrbi za primeren vnos mikro in makro hranil. Pri posameznicah, kjer je omejevanje energijskega vnosa namerno in potencialno povezano tudi z motnjami prehranjevanja ali motnjami hranjenja, bo zdravljenje običajno daljše in bolj zapleteno. Takrat bo dobrodošla psihološka pomoč, s katero bo posameznica lahko prebila in odpravila negativne vedenjske vzorce, ki ji preprečujejo zagotavljanje njenemu telesu potrebnih hranil. Če uspemo doseči energijsko ravnotežje, povrniti potencialno izgubljeno telesno maso, oziroma odstotek maščobe in do menstruacije še vedno ne pride, smo očitno rešili le del enačbe. Slednje nakazuje, da za HA v tem primeru stoji več povzročiteljev, bodisi bo to prekomerna fizična aktivnost ali določeni drugi stresorji v življenju.

Kakšen energijski vnos bo potreben za povrnitev menstruacije? Pogosto se omenja magično številko 2.500kcal dnevnega vnosa, kar pa ni znanstveno podprto. Dejstvo je, da ne moremo posploševati, zato te številke seveda ni mogoče aplicirati na vse primere. Splošna in znanstveno bolj podprta usmeritev na katero se lahko opremo za povrnitev menstruacije narekuje minimalno 35kcal na kilogram puste telesne mase za posameznice splošne populacije, za športnice pa bo ta številka višja, okoli 45kcal na kilogram puste telesne mase – obe številki sta osnovani na posameznicah normalne telesne mase.

Še vedno pa bo v tem primeru šlo le za okvirne usmeritve – kakšen bo dejansko potreben minimalni energijski vnos bo odvisno od vsakega primera posebej, upoštevati pa bo potrebno številne dejavnike, kot so na primer: ali je oseba v kratkem času izgubila veliko telesne mase? Kakšen je njen odstotek telesne maščobe in njena konstitucija? Je pred kratkim spremenila vadbene navade, oziroma intenzivnost fizične aktivnosti? Je njena prehrana konsistentna ali močno variira iz dneva v dan? Problematika je kompleksna, zaradi česar bo pomembno poiskati pomoč strokovnjakov s tega področja, ki bodo ob upoštevanju potreb konkretne posameznice izračunali energijske vrednosti, ki jih bo morala dosegati na dnevni ravni.

V primerih, ko je sprožitelj izgube menstruacije prekomerna fizična aktivnost, bo potrebno vadbo zmanjšati, oziroma v določenih primerih z njo celo povsem prekiniti, dokler se menstruacija ne povrne, oziroma dokler ženska po prvi menstruaciji ne dobi več zaporednih rednih menstruacij, kar nakazuje, da se hormoni vračajo v normalno stanje. Tudi ko bo menstruacija nazaj in redna, se običajno svetuje postopno povečevanje intenzivnosti in ne hiter skok nazaj v navade, ki so vodile v izgubo menstruacije.

Pri ženskah, kjer je sprožitelj HA kombinacija prenizke energijske razpoložljivosti in prekomerne fizične aktivnosti se svetuje, da se pred nadaljevanjem z vadbo vzpostavita normalen energijski vnos in normalna telesna masa, oziroma da se vadbo vsaj prilagodi (nujno bo zmanjšanje intenzivnosti).

Popravljanje strukture kosti

Cilj pri zdravljenju posameznic z nizko kostno gostoto kot posledico HA je preprečitev nadaljnje izgube kostne mase in ponovno vzpostavljanje (vsaj dela) izgubljene kostne mase. V tem primeru bosta ključna pridobitev potencialno izgubljene telesne mase in ponovna vzpostavitev menstrualnega cikla, kar pa bo zahtevalo odpravo prvotnih vzrokov za HA. Ravno tako pomembno vlogo pri vzpostavljanju kostne mase igra fizična aktivnost z bremeni, ki dokazano vpliva na povečanje kostne gostote, a le dokler govorimo o intenzivnosti in frekvenci, od katere je telo sposobno okrevati. Fizična aktivnost na kosti deluje kot stresor, na katerega se kosti v normalnih okoliščinah odzovejo s prilagoditveni mehanizmi, ki jih naredijo močnejše, v primeru HA pa ti mehanizmi ne bodo delovali kot bi morali. Da bi ohranili kostno maso in preprečili njeno hitrejše upadanje bo ključno, da odpravimo HA, včasih pa bo vzporedno potrebna tudi hormonska terapija. Poleg naštetega, bo v večini primerov pomembno vlogo igrala prehrana, poskrbeti bo potrebno za zadostne količine makro in mikro hranil. Pogosto se v takih primerih svetuje tudi nadomeščanje kalcija in vitamina D – v kakšnih količinah, bo odvisno od primera do primera.

Ekstrem na spektru nizke energijske razpoložljivosti predstavljajo ženske z motnjami hranjenja. Pri takšnih posameznicah je tveganje za zlome v primerjavi z osebami z normalno telesno težo še posebej visoko, hitro ukrepanje pa bo zato še toliko bolj pomembno. Kljub temu, da vadba za moč pripomore k grajenju in ohranjanju močnih kosti, je pri mlajših športnicah z motnjami hranjenja in nizko telesno maso opaziti povečanje kostne mase, ki je manjše od normalnega, oziroma celo njeno izgubo, čeprav so to leta, ko bi morala izgradnja kosti doseči svoj vrhunec.

Hormonska terapija

Kot že omenjeno, bo pri okrevanju ključno čimprejšnje ponovno vzpostavljanje hormonskega ravnovesja in s tem pridobitev menstruacije. Ker posameznica običajno ne poišče pomoči takoj ko pride do izostanka več zaporednih menstruacij, poleg tega pa določen čas preteče tudi do postavitve pravilne diagnoze, bodo do povrnitve menstrualnega cikla določene posledice lahko že precejšnje. Zdravnik bo presodil ali je v primerih ko odpravljanje vzrokov ni dovolj hitro, oziroma ne kaže predvidenih rezultatov, potrebno nadomeščanje estrogena. Običajno bo to po 6-12 mesecih neuspešnega zdravljenja, predvsem pri tistih kjer je že prišlo do izgube kostne gostote.

Normalizirano ne pomeni normalno!

Kljub temu, da se življenje brez menstruacije marsikateri (predvsem mlajši) ženski zdi na prvi pogled privlačno in bolj preprosto, pa bo ohranjanje menstrualnega cikla izredno pomembno – ne le, če si ženska (kdaj) želi otrok, temveč tudi za zdravje drugih pomembnih sistemov v telesu. Želim si, da bi v okviru obveznega šolanja več časa in pozornosti namenili spoznavanju ženskega telesa in zdravja, ter pogovorom o pomenu menstrualnega cikla. Želim si, da bi se v javnosti, tako med športniki, kot med splošno populacijo aktivneje opozarjalo na pasti ekstremov in na posledice do katerih lahko pride, če fizična aktivnost in preokupacija s prehrano presežeta zdravo mero in pripeljeta do hipotalamične amenoreje. Izguba menstruacije ni nekaj na kar bi lahko bili ponosne in ne kar bi si želeli za svoje bližnje. Ni nekaj normalnega, nekaj k čemur bi veljalo spodbujati, kljub temu, da pogosto še vedno prevladuje mnenje, da gre za “stranski produkt” aktivnega in zdravega življenjskega sloga. Zatorej ne prispevajmo k normaliziranju stanja, ki lahko pusti trajne posledice in dolgoročno zaznamuje življenja žensk.

Viri:

Ackerman KE in drugi. 2012. Higher ghrelin and lower leptin secretion are associated with lower LH secretion in young amenorrheic athletes compared with eumenorrheic athletes and controls. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3330709/ (18.5.2021)

Bagnasco M in drugi. 2002. Evidence for the existence of distinct central appetite, energy expenditure, and ghrelin stimulation pathways as revealed by hypothalamic site-specific leptin gene therapy. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12399438/ (1.6.2021)

Barrack MT in drugi. 2014. Higher incidence of bone stress injuries with increasing female athlete triad-related risk factors: a prospective multisite study of exercising girls and women. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24567250/ (13.5.2021)

Berga SL in drugi. 2006. Use of cognitive behavior therapy for functional hypothalamic amenorrhea. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17308138/ (1.6.2021)

Crosignani PG. 1996. A practical guide to the diagnosis and management of amenorrhoea. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9118817/ (15.5.2021)

Gambacciani M in drugi. 2004. Effects of oral contraceptives on bone mineral density. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16026114/ (19.5.2021)

Gordon CM in drugi. 2017. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Dostopno na: https://academic.oup.com/jcem/article/102/5/1413/3077281 (12.5.2021)

Kaufman BA in drugi. 2002. Bone density and amenorrhea in ballet dancers are related to a decreased resting metabolic rate and lower leptin levels. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12050250/ (25.5.2021)

Khosla S in drugi. 2012. Estrogen and the Skeleton. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3424385/ (24.5.2021)

Liu SL in drugi. 2006. Effect of oral contraceptives and hormone replacement therapy on bone mineral density in premenopausal and perimenopausal women: a systematic review. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16371485/ (1.6.2021)

Morrison AE in drugi. 2020. A review of the pathophysiology of functional hypothalamic amenorrhoea in women subject to psychological stress, disordered eating, excessive exercise or a combination of these factors. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33345352/ (13.5.2021)

Mountjoy M in drugi. 2018. International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S): 2018 Update. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29771168/ (18.5.2021)

Roberts RE in drugi. 2020. Current understanding of hypothalamic amenorrhoea. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7418467/ (15.5.2021)

Scholes DT in drugi. 2010. Oral contraceptive use and bone density in adolescent and young adult women. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2822656/ (19.5.2021)

Shufelt CL in drugi. 2017. Hypothalamic Amenorrhea and the Long-Term Health Consequences. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6374026/ (13.5.2021)

Suh BY in drugi. 1988. Hypercortisolism in patients with functional hypothalamic-amenorrhea. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3346352/ (15.5.2021)

Warren MP in drugi. 1991. Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia and disordered eating. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10084564/ (1.6.2021)

Weitzmann MN in drugi. 2006. Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory tale. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1451218/ (18.5.2021)